המעבדה של ד”ר ורדוליני

חלק 4: התנסויות קליניות (דוגמאות מהסטודיו ומהקליניקה)

תרפיית קול תהודתית של לסק-מדסן (LMRVT) בטיפול בדיספונית מתח שרירים משנית (Secondary MTD)

תכנית תרפיית קול תהודתית של לסק-מדסן (Lessac-Madsen Resonant Voice Therapy או LMRVT) נעוצה בנקודת המפגש בין אמנויות הבמה מחד ותחומי הביומכניקה, הביולוגיה ולמידה תפיסתית-מוטורית מאידך. התוכנית משלבת בנוסף גורמים הידועים כמשפיעים על המידה בה מטופלים ממלאים ועוקבים אחר המלצות הטיפול. טיפולי LMRVT, בדומה לרוב הגישות לטיפול קולי, מתחלק לשני חלקים: (1) חינוך להיגיינה קולית, ו-(2) אימון קולי. 

בכל הנוגע להיגיינה קולית (חלק קריטי בטיפולי LMRVT), עיקרון יסודי הוא שיש להגביל את הפרמטרים אליהם אנו מבקשים מהחולים להתייחס. זאת, בניגוד לדרישה מהם להיצמד לרשימה גדולה של “עשה ואל תעשה.” רשימות מסוג אלו עלולות להרתיע חולים רבים, ואינן ספציפיות דיין עבור החולים. אנו רואים בפרמטרים הבאים את תחומי המפתח בהם יש להתרכז: 

1. הידרציה מערכתית ומשטחית (כלומר, שתיה מרובה).
2. בקרת דלקת אקסוגנית (כלומר, הנובעת מגורמים חיצוניים כגון LPR, מזהמים סביבתיים, אלרגנים, תרופות, עשן, וכו’).
3. התנהגויות פונוטראומטיות – כלומר, שפוגעות במערכת הקולית – כגון צעקות בלתי מבוקרות או ללא ביסוס טכני מתאים.

נתונים עדכניים מראים שמטופלים רבים אכן נצמדים לתוכניות היגיינה ממוקדות וממלאים אחר ההוראות שניתנות להם, זאת בניגוד לציות ירוד להוראות תוכניות היגיינה גדולות וסטנדרטיות יותר, הנוהגות בבחינת “גודל אחיד לכולם.” 

הלאה? 

טיפול LMRVT דומה בעיקריו לגישות “תהודה קדמית” מסורתיות בהן משתמשים מטפלים רבים. יתרה מזאת, מטרת אימון תיבת הקול (larynx) זהה במהותה למטרת בתרגילי פונקציה קולית. תרפיה זו שונה, אם כן, לא ב”מה” שהיא מציעה אלא ב”איך.” אחד ממאפייניLMRVT  המבדילים אותה מגישות טיפוליות כגון “קול תהודתי” או “תהודה קדמית” הוא האופן השיטתי בו תרפיה זו משלבת עקרונות בדוקים מתחום למידה מוטורית תפיסתית, כפי שתועדו שוב ושוב בספרות המחקרית.

מהי למידה?

• הגדרת למידה מוטורית
  • למידה מוטורית היא מערך תהליכים פנימיים המביאים לשינוי קבוע ביכולתו של הלומד לבצע מטלות ברמה גבוהה.
• בכל הנוגע למטופלים, למידה מוטורית היא רכישה-מחדש של היכולת לבצע פעולות בנוכחות מורפולוגיה שונה (כגון פגמים בתפיסה החושית, המוטורית, או השכלית).
• שיקום פעולות
  • הלמידה כרוכה בשינוי קבוע בהתנהגות
  • הלמידה היא תוצאה של אימון 
  • הלמידה היא תוצאה של רכישת היכולת לפעולה ברמה גבוהה 
  • לא ניתן לצפות בלמידה ישירות, אך ניתן להסיקה מצפיה בהתנהגות (בביצוע הפעולות). 

הנחת יסוד חשובה נוספת ב- LMRVT היא שתפקידנו כמטפלים אינו בהכרח לעודד מטופלים עם בעיות קוליות לאמץ אורח חיים שקט לטובת בריאותם הקולית. במקום זאת, תפקידנו העיקרי כמטפלים הוא להבין כיצד לסייע למטופלים לבצע את המשימות הקוליות המוטלות עליהן מבלי להיפגע. אנו נעזרים בנתונים ביולוגיים וביו-מכניים המלמדים כי קול המופק עם שפתות קול שנסגרות ונפתחות במידה מועטה מייצרים את את התופעה התפיסתית המכונה קול תהודתי. טכניקה זו יכולים לעזור לאנשים רבים עם בעיות קוליות להשיג מטרה זו ללא קשר למקור הפתולוגיה שלהם. למעשה, נתונים מצביעים על כך שקול תהודתי עשוי לא רק להועיל במניעת החמרת הפתולוגיה אצל מטופל הסובל מבעיות קוליות, אלא עשויה גם להיות בעלת ערך טיפולי ומשקם במקרים של פונוטראומה חריפה. 

אנו זוכים להצצה זריזה לחקר המקרה של המטופלת K. מקרה זה מיישם מושגי מפתח מטיפול LMRVT , כגון תסמינים, היסטוריה קלינית, תצפיות ראשוניות, יעדי טיפול, מסלול טיפול ומדדי תוצאות קדם- ולאחר-הטיפול.

היסטורית המקרה 

המטופלת K הייתה סטודנטית בת 21 במכללה וזמרת מושבעת. היא ניגשה לבחינות במה במרכז לאמניות קול במערב התיכון. היא נבדקה במחלקה לאף-אוזן-גרון, ואובחנה כסובלת מיבלות מקבילות במיתרי הקול. 

המטופלת K התלוננה על צרידות יומיומית וכאבי גרון לאחר דיבור ושירה. במשך כ-9 חודשים היא נאבקה לסירוגין בעת שירה באזורי המעבר ובתווים הגבוהים במנעד שלה, וסבלה מאיכות של חספוס בקול הדיבור שלה. ההערכה הראשונית כללה בדיקת וידאו-סטרובוסקופיה, הערכת קול תפיסתית, והערכה עצמית באמצעות מדדים כגון מדד הנכות הקולית(S-VHI) .

עבור K, ההיבטים המציקים ביותר מבחינה תפקודית היו איכות קולית ירודה בעת השירה שלה, וחוסר יכולת לדבר באורח יומיומי ללא עייפות וכאב.

מטרות טיפול

היגיינה

להגביר את ההידרציה המערכתית והשטחית. מים ואדים.

אימוני קול

אימוני הקול כללו תצורת שפתות קול פתוחות עבור רוב מטלות הדיבור, אפילו דיבור חזק, כתחליף להיפר-פעילות, כלומר סגירת-יתר של שפתות הקול, ותת-פתיחה שלהן בעת הדיבור. בכל הנוגע להפקת הקול, הנתונים מצביעים על כך שתצורת שפתות קול הנפתחות/ נסגרות במידה מועטה נוטה להביא לאיזון אופטימלי את היחס בין עוצמת פלט הקול (דהיינו, עוצמה גבוהה) לעוצמת המגע של שפתות הקול (קטנה יחסית). במילים אחרות, מערך ביו-מכני זה אמור לאפשר לאנשים כמו K להשתמש בקולותיהם בצורה די חזקה תוך מזעור הסיכון לפציעה ברקמות. 

סיכום האימון הקולי: מתיחות של שרירים פנימיים (בתיבת הקול) וחיצוניים לה (צוואר, כתפיים וכו’); סקירה וחימום באמצעות RV-BTG ותרגילים נוספים; עבודה ברמת דיבור ושיחה בסביבות מאתגרות מחוץ לחדר הטיפול, כגון מקומות בהם נדרש דיבור בקול חזק או בקול רך.

7 מפגשי טיפול קולי לאורך תקופה של 3 חודשים

תרפיית LMRVT כוללת לרוב 6-8 מפגשים לאורך תקופה של 4 עד 8 שבועות. עבור מפגשים החופפים חזרות, הורחבו טכניקות LMRVT סטנדרטיות כדי להתמקד בשירה ובצרכים הספציפיים לזמרים פעילים.

בפגישה מס’ 7 תיארה K את קולה כ”מרגיש טוב מאוד.” היא מרגישה שביכולתה להמשיך עם טכניקות הטיפול לאחר שיבתה לשגרת לימודיה. 

סיכום 

נעשה שימוש בתרפיית הקול התהודתית של לסק-מדסן לטיפול בבעיות התפקודיות של זמרת שסבלה מיבלות כרוניות על שפתות הקול. כל המדדים, כולל אמצעים עוורים של קלינאים שלא היו מעורבים בטיפולה, הצביעו על שיפורים תפקודיים ורפואיים ניכרים כתוצאה מטיפול זה, עד להשגת מצב תקין. המטרות התפקודיות והרפואיות של המטופל לפיכף הושגו. ניתן להחיל את העקרונות המתוארים עבור חולה זו על חולים אחרים הסובלים מהפרעות קוליות הנובעות מסגירת יתר (או תת-פתיחה) של מיתרי הקול. 

לקריאה נוספת, ראוhttps://www.pluralpublishing.com/publication_mrvtcm.htm .